遊木民倶楽部 入会申込書

入会の区分によって入力事項が異なります。
性別・生年月日については、各種体験活動に対する傷害保険への加入を検討しているために出来るだけご記入をお願いします。
必要事項に入力後、下部の送信ボタンをクリックしてください。入力内容が送信されます。
不明な点がありましたら、ご遠慮なくお問合せください。

問合せ先:遊木民倶楽部事務局
住所:島根県益田市昭和町13-1 益田農林振興センター林業課内 担当:青山・大塚
MAIL:aoyama-s@celery.ocn.ne.jp TEL:0856-31-9586 FAX:0856-22-4427

区  分:

 

氏  名:

フ リ ガ ナ:

性  別:

男性  女性 

生 年 月 日:

住  所:


電 話 番 号:

団体で申し込まれる場合

代表者氏名:

所 属 人 数:

家族で申し込まれる場合

家 族 構 成:

大人:人 幼児:人 小学生:人 中学生:

家族会員1:

【氏名】
【性別】男性女性  【生年月日】

家族会員2:

【氏名】
【性別】男性女性  【生年月日】

家族会員3:

【氏名】
【性別】男性女性  【生年月日】

家族会員4:

【氏名】
【性別】男性女性  【生年月日】

家族会員5:

【氏名】
【性別】男性女性  【生年月日】